液氮冷凍治療骨巨細胞瘤48例報告

摘要　本文報告48例骨巨細胞瘤，用病灶徹底刮除、液氮灌注冷凍及自身髂骨植骨治療。經隨訪2年3個月～17年4個月，取得好的效果。液氮罐

關鍵詞　骨巨細胞瘤；病灶徹底刮除；液氮罐注冷凍

　　骨巨細胞瘤是一種常見的進行性破壞的原發骨腫瘤。常用的治療方法多種，但術后復發、惡變、轉移及至死亡者屢有報道。因此，努力探索更好的治療方法，是當前和今后的迫切任務。國外Marcove(1973)最早應用液氮治療骨巨細胞瘤，國內于1977年也報道了這種治療方法［2］。我科從1978～1995年對經病理證實的骨巨細胞瘤48例行液氮冷凍手術治療，取得滿意效果。介紹如下。

1　臨床資料

　　本組48例中男32例，女16例。年齡24～66歲間，平均年齡42歲。左側肢體31例，右側17例。發病部位以膝關節附近最多，其中股骨下端19例，脛骨上端24例，其他股骨上端2例脛骨下端、肱骨及橈骨遠端各1例。病理按Jette氏三級分法：Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級24例。治療方法與結果，所有病例均行病灶徹底刮除，用液氮經漏斗直接灌入腫瘤殘腔冷凍治療，后取自身髂骨植骨，石膏固定。隨訪時間最短2年3個月，最長17年4個月。結果病變愈合，患肢功能正常者40例；病變復發再次刮除冷凍植骨愈合6例，患者高度恐癌截肢1例，合并股神經癱1例，3個月后逐漸恢復正常。

2　操作方法

　　切口遠離主要血管神經干走行部位，充分松動與牽開周圍組織，并用多層干紗布或棉墊保護之，病灶開窗選骨壁最薄處，窗口向上，徹底刮除病變，充分止血，特別要把殘腔內的積血清除干凈。若在病灶清除時刮穿殘腔骨壁，則用干紗布或棉填塞缺口，用灌注法將液氮經漏斗直接注入腫瘤殘腔內。每次治療需3個凍融期，冷凍5～10分鐘，間隔20分鐘，使其自然復溫。倘若病灶腔較大，出血較多，亦可采用冷凍—刮(切)除—冷凍的方式進行。取自身髂骨植骨。術后2周拆線，石膏固定。液氮罐

3　討論

3.1　病例選擇
　　無論骨巨細胞瘤的病理級別，對長管狀骨的巨細胞瘤，只要腫瘤未侵入軟組織，均采用灌注法；而對于扁平骨、手足短管狀骨或脊柱的巨細胞瘤，視其周圍組織的情況，應否將腫瘤完全暴露，一般采用接觸法冷凍，即用冷凍探桿頂端直接接觸腫瘤殘腔表面進行冷凍，植骨與固定與否應以病灶部位決定。
3.2　冷凍手術的機制
　　多數學者認為，冷凍導致生物細胞死亡是冷凍生物學多種因素綜合作用的結果。低溫使細胞內及組織結冰，冰晶形成，引起細胞脫水，滲透壓及酸堿度改變，電解質紊亂，細胞類脂蛋白復合體變性；冷凍又使毛細血管栓塞或血流郁滯，細胞因缺氧而崩解，均可導致細胞死亡。有文獻報道冷凍治療所造成的骨腔壁骨壞死的深度可達2cm。一般認為，腫瘤細胞比正常細胞對冷凍更敏感。冷凍還產生自身免疫反應。病變復發再手術的6例，術中在腫瘤殘腔骨壁上取標本多處病檢，可見腫瘤組織呈凝固壞死，其間有免疫活性細胞浸潤。
3.3　冷凍技術
　　冷凍的目的在于使受凍的病變細胞獲得最大限度的壞死，而又不致于引起附近組織的損傷及關節功能障礙。因此，要求提供最適冷凍條件；選擇最佳致冷劑；采用最有效的冷凍方法。最適冷凍條件，包括冷凍程度、凍融速度、凍融時間和次數，冷凍范圍及病灶的血液供應情況等，一般說來最主要的是降溫快、復溫慢，對細胞有巨大的破壞作用。致冷劑有液氮(-196°C、笑氣(-89°C)、干冰(-78°C)及氟利昂(-70°)。因液氮具有降溫低，安全及來源廣的優點，故臨床應用最廣泛。冷凍方法有接觸法、噴射法、灌注法、侵入法及剌入法等。本組均為長管狀骨巨細胞瘤，采用最好的液氮灌注法，收到較好療效。
3.4　冷凍手術的評價
　　冷凍手術的優點，如止血、鎮痛、操作簡便、術后功能恢復好，細胞破壞徹底及生物(免疫)效應等。缺點有皮膚壞死、感染、血腫、遲發骨折和神經麻痹等。我們認為只要術前準備充分，嚴格技術操作，缺點是完全可以避免的。本組除1例神經短期麻痹外，余無感染、惡變、骨折、皮膚壞死等并發癥。液氮罐